Заведующему МБДОУ «Детский сад № 10
«Родничок»
Чистяковой Ирине Михайловне
________________________________________________
________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка
Проживающего (ей) по адресу:
___________________________________________________________
_______________________________________________
Заявление на зачисление в МБДОУ «Детский сад № 10 «Родничок»
1. Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество________________________________________________________________
Адрес электронной почты______________________________________________________________
Контактный телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: тип документа______________________________________
Серия_____________Номер_____________________Дата выдачи_____________________________
Кем выдан__________________________________________________________________________________________
Кем вы приходитесь ребенку? родитель/иной представитель
В случае выбора «иной представитель» укажите документ, подтверждающий право на представление интересов
ребенка (укажите название и реквизиты документа, подтверждающего ваше право на представление законных
интересов
ребенка.
Например,
таким
документом
является
акт
о
назначении
опекунства).___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(При желании заявитель может указать данные второго родителя)
Фамилия, имя, отчество________________________________________________________________
Адрес электронной почты______________________________________________________________
Контактный телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: тип документа______________________________________
Серия_____________Номер_____________________Дата выдачи_____________________________
Кем выдан__________________________________________________________________________________________
2. Персональные данные ребенка
Фамилия, имя, отчество________________________________________________________________
Дата рождения_______________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ребенка (свидетельство о рождении/другой документ)____
________________________________________________________________________
Серия и номер________________________________________________________________________
Кем выдан___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ребенка_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Параметры зачисления
Желаемая дата приема_________________________________________________________________
Язык обучения________________________________________________________________________
Режим пребывания ребенка в группе_____________________________________________________
Направленность группы____________________________________________________________________________
В случае выбора группы комбинированной или компенсирующей направленности указать реквизиты заключения
психолого-медико-педагогической комиссии._______________________________________________________
С Уставом Учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с
образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, с
распорядительным актом органов местного самоуправления о закреплении образовательной
организации за конкретными территориями ( в том числе через официальный сайт
образовательной организации), ознакомлен(а):
«____» ___________ 20___г.
Дата
_______________ / ______________________
Подпись
расшифровка п одписи
В соответствии с Федеральным законом от 27.07. 2006г. № 152-ФЗ «О персональных
данных» даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уничтожение обновление, изменение) использовании, а также их передачу в электронной форме
по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и
долгосрочное использование в целях предоставления образовательной услуги согласно
действующего законодательства, моих и моего ребенка персональных данных, а именно: фамилии,
имени, отчества, дате рождения, месте жительства, семейном положении и т.д.) с момента
зачисления ребенка до момента выбытия из учреждения.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен
(а).
«____» ___________ 20___г.
Дата
«____» ___________ 20___г.
Дата подачи заявления
_______________ / ______________________
Подпись
расшифровка п одписи
_______________ / ______________________
Подпись
расшифровка подписи
